Adastra Fraud Management v Kooperativ�

Odhalování pojistných podvod� v pojiš�ovn� Kooperativa

• �asopis: Bankovnictví 6/2006
• Autor: Redak�ní �lánek na základ� podklad� spole�nosti Adastra
• Klí�ová slova: Fraud Management, AFMS - Adastra Fraud Management, odhalování podvod�, pojiš�ovny  

Jaká byla východiska v pojiš�ovn� Kooperativa v oblasti odhalování podvod� zhruba p�ed rokem? Pracovníci odboru prevence a šet�ení Kooperativy spoléhali na interní upozorn�ní o podvodech zejména od odd�lení likvidace pojistných událostí a soust�edili se, obdobn� jako v jiných pojiš�ovnách, na policejn� detektivní práci. Sou�asn� však cítili pot�ebu posílit svoji sí� pro zachytávání a následné �ešení pojistných podvod� a to znamenalo zalo�it detekci podvod� na co nejobjektivn�jších zdrojích informací – datech z provozních systém� pojiš�ovny.
Proto na po�átku roku 2005 za ú�asti spole�nosti Deloitte zahájila Kooperativa interní projekt „Systém prevence odhalování pojistných podvod�”. Pro realizaci projektu zvolila spole�nost Adastra, p�edevším pro komplexní porozum�ní dané problematice a existenci vlastního �ešení prevence a odhalování podvod� – Adastra Fraud Management Systém (AFMS). 
Adastra realizovala celý systém, který pravideln� vyhodnocuje nestandardní škodní události v pojiš�ovn� Kooperativa, uvedení do pilotního provozu prob�hlo v únoru 2006 a rutinní provoz bude zahájen od poloviny kv�tna 2006. Po celou dobu analýzy i implementace projekt posuzoval nezávislý auditor spole�nosti Deloitte a jeho studie ji� dnes potvrdila, �e �ešení prob�hlo v souladu s definovanými po�adavky, v�etn� plánovaných termín� a rozpo�tu.
V prvních týdnech pilotního provozu systém AFMS identifikoval �adu p�ípad� pojistného podvodu. Ochrán�ná hodnota z t�chto p�ípad� p�edstavuje 28% z celkových náklad� na zavedení systému prevence odhalování pojistných podvod� v Kooperativ�. Plná návratnost vlo�ených prost�edk� se o�ekává ji� po 3 m�sících provozu.

Jádrem �ešení je aplikace Adastra Fraud Management (AFMS) �ízená souborem pravidel v podob� ukazatel� a indikátor� získaných na základ� dat o klientech, pojistných smlouvách, pojistných událostech (PU), likvidacích škod a dalších souvisejících informacích. �ešení v Kooperativ� pracuje se souborem dvou stovek indikátor�, které signalizují podez�ení na podvod.

Indikátory vznikají na základ� expertních znalostí typického jednání klient� v ur�ité oblasti podvod� (povinné ru�ení, havarijní pojišt�ní, pojišt�ní majetku, cest, �ivotní pojišt�ní apod.).

P�íklady n�kterých ukazatel� podvodu:

• Škodní událost následuje t�sn� po uzav�ení smlouvy, p�ípadn� p�ed zaplacením pojistného
• Pojišt�ný má bohatou škodní historii a� ji� v rámci dané pojiš�ovny nebo u jiných pojiš�oven
• Nesoulad mezi finan�ní a v�cnou výší škody
• Dlouhá doba mezi uzav�ením a taxací pojistné smlouvy
• Bohatá škodní historie daného vozu-VIN
• Opakovaná výplata na jeden bankovní ú�et
• Dodate�né zvýšení rezerv
• Zm�na ú�tu pro výplatu pojistného pln�ní
• A další…

Spln�ní p�íslušného ukazatele potom vede v systému AFMS ke vzniku jednoho z �ady indikátor� s bodovým ohodnocením rizikovosti, p�i�em� u ka�dého indikátoru lze dále nastavit intervaly hodnot s bodovým ohodnocením jejich rizikovosti a jejich význam pak lze dále zvýšit skórováním, filtrováním, p�i�azením vah apod.

Výstupem z AFMS jsou srozumitelné reporty vytvo�ené podle pot�eb u�ivatel� s p�ehledy podez�elých pojistných p�ípad� a mo�ností zobrazení detailní karty podez�elého p�ípadu s od�vodn�ním podez�ení. Reporty se spoušt�jí periodicky za ur�ité nastavené �asové období, p�ípadn� podle pot�eby ad-hoc.

Výstupy AFMS lze dále detailn� analyzovat pomocí nástroje SAS a získané poznatky zp�tn� zavád�t do systému AFMS (nap�íklad definice nových �i úpravy stávajících ukazatel�, filtr�, nové nastavení skoringu apod.). Sou�ástí AFMS je i datová platforma MS SQL, je�  poskytuje integrovaná, vy�išt�ná a unifikovaná data z provozních systém� pojiš�ovny s atributy pot�ebnými k indikaci podvodných událostí (pojistné události, pojistné smlouvy, pojišt�nci, likvidáto�i a další).

Systém pro prevenci pojistných podvod� od Adastry obohacuje stávající sí� Kooperativy pro zachytávání podvod� o ú�inný nástroj, který operativn� zachycuje a detekuje rizikové klienty a omezuje vliv lidského faktoru s minimálním rizikem neodhaleného podvodu.
AFMS eliminuje výskyt rizikových pojistných smluv uzav�ených s cílem spáchat pojistný podvod a sni�uje administrativní náro�nost spojenou s jejich odhalováním. Cílem je šet�it a odhalit více a v�tších podvod� a postupn� zvýšit úsp�šnost šet�ení a také odhalovat podvody ji� p�ed výplatou pojistného.

Nasazení systému je tedy jednozna�ným signálem pro nepoctivé pojišt�nce, �e  ka�dý pojistný podvod v Kooperativ� bude vbrzku odhalen!

Obrázek - Shrnutí výsledk� za t�i týdny provozu